The Checklist Manifesto

Tidak Seorang Pilot Paling Senior Pun Menerbangkan Pesawat Tanpa Mengikuti Checklist Pilot.

Jenis Buku : Import

Negara Penerbit : Amerika Serikat

Penulis : Atul Gawande

Tahun Terbit : 2011

Kategori: Self Help

Indra Budi

Author Review

1.776

Read
Indra
Indra Budi

HR Manager, Entrepreneur, Read 1 book a week

  

12 Sep 2016 | Komentar : 0

30 oktober 1935, dilapangan terbang Wright, Dayton, Ohio, Amerika Serikat.  Angkatan udara Amerika menggelar kompetisi design dan produksi pesawat tempur bagi produsen pesawat saat itu. Salah satu peserta yaitu Boeing memperkenalkan Pesawat tempur yang diberi nama Boeing 299. Keunggulan pesawat ini mampu membawa bom lima kali lebih banyak dari pesawat yang ada saat itu, kecepatan terbang dan jarak tempuhnya hampir dua kali lebih jauh dari pesawat yang ada saat itu. Menurut sejarawan militer Phillip Meilinger, kompetisi tersebut adalah formalitas belaka, Angkatan udara Amerika sebelumnya sudah mengetahui pesawat Boeing 229 tersebut dan berencana akan memesan paling tidak 65 pesawat.

 

Para pejabat angkatan udara hadir pada sesi pameran dan test flight pesawat Boeing 299 tersebut. Pesawat itu terlihat sangat mengesankan; berbahan aluminum campuran, bersayap lebar, menggunakan empat mesin dimana pesawat sebelumnya hanya dua mesin. Pada sesi test flight, pesawat tersebut dengan gagah melaju di runway lalu kemudian take off dengan sangat mulus. Semua yang menyaksikan terlihat kagum, lalu tiba-tiba pesawat terbalik seperti kehilangan tenaga, kemudian menukik jatuh ke tanah dan terbakar. Dua dari lima crew meninggal, termasuk pilotnya, Mayor Ployer Hill. 

 

Setelah dilakukan investigasi, dilaporkan bahwa tidak ada yang salah dengan sistem dari pesawat. Kecelakaan murni karena faktor human error, yaitu kesalahan Pilot. 

 

Secara sistem, pesawat tersebut lebih komplek dari semua pesawat yang pernah ada, sistem pesawat  ini menuntut perhatian penuh dari Pilot. Keempat mesinnya perlu dipastikan sudah dipasok campuran oli dan bahan bakar dalam perbandingan yang sesuai, landing gear sudah terkunci dan masuk kedalam ruang pesawat, selain itu sistem kelistrikan harus dipastikan merespon baik sesuai dengan kecepatan pesawat. Sementara Mayor Hill sedang memastikan tugas tersebut, Ia lupa melepas kunci elevator sayap pesawat, sehingga kesalahan ini berakibat sangat fatal.

 

Angkatan Udara Amerika Serikat akhirnya memutuskan pemenang lomba adalah pesawat produksi Martin & Douglass. Pesawat yang tidak lebih baik dari Boeing 299 tersebut mampu terbang dengan aman. Dan Boeing hampir mendekati kebangkrutan. 

 

Internal Boeing segera membentuk team untuk merumuskan apa yang harus dilakukan, semua Pilot meyakini bahwa pesawat tersebut sangat layak untuk terbang.

 

Team internal akhirnya memberikan rekomendasi penting, bahwa tidak perlu melatih para Pilot untuk menjalani training lebih lama agar bisa menjalankan pesawat Boeing 299, karena bisa dibayangkan Pilot seperti apa agar bisa lebih baik dari Mayor Hill, seorang pilot senior dan kepala bagian test penerbang Angkatan Udara. Tetapi team ini mengusulkan sesuatu yang sangat original dan sederhana, mereka merekomendasikan untuk membuat Pilot Checklist

 

Memang, pada masa-masa awal sejarah penerbangan, sistem kontrol pesawat masih sangat sederhana sehingga menggunakan checklist tidaklah terpikirkan. Tetapi sistem pesawat baru ini terlalu kompleks untuk bisa diingat bagian-bagian detailnya oleh memori manusia, bahkan seorang ahli pun.

 

Pilot checklist dibuat sederhana, padat, dan to the point – termasuk secara ukuran dibuat kecil, dengan step by step untuk take off, saat terbang, dan mendarat. Checklist Pilot memastikan rem pesawat sudah dilepas, semua pintu sudah tertutup, dan elevator sayap sudah tidak terkunci.

 

Memang sepertinya tidak banyak perubahan yang dilakukan oleh team investigator Boeing, tetapi berkat checklist ini, pesawat Boeing 299 mampu menempuh 1.8 juta mill tanpa satupun kecelakaan. Dan pada akhirnya Angkatan Udara Amerika memesan hampir tiga belas ribu pesawat tipe 299.

 

Pada lingkungan kerja yang kompleks, kita menghadapi dua keterbatasan. Pertama, menurunnya perhatian karena kelelahan dan kedua karena keterbatasan memori manusia. Checklist bisa membantu menghindari kesalahan tersebut. Ia akan mengingatkan tentang minimum tahapan penting yang harus dilalui.

 


Lampiran: Terlampir adalah contoh checklist di dunia kedokteran pada operasi bedah yang dikeluarkan oleh WHO. (free download) ---- klik tombol kuning dibagian atas artikel ini.